Οταν κυβερνήσεις και εταιρείες αποδίδουν κάποιο ατύχημα σε «ανθρώπινο λάθος», υπονοούν ότι έχουν δημιουργήσει απόλυτα ασφαλή συστήματα τα οποία καταστρέφονται από την ηλιθιότητα των χειριστών τους. Νέες επιστημονικές προσεγγίσεις μάς καλούν να ξανασκεφτούμε τι είναι λάθος και πότε ένα σύστημα μπορεί να θεωρείται ασφαλές.
Νέα Υόρκη
Κάθε φορά που τα αμερικανικά μέσα ενημέρωσης αναφέρονται σε τροχαία ατυχήματα υπάρχει μια μαγική φράση την οποία επαναλαμβάνουν ad nauseam: «Το 94% των περιστατικών οφείλεται σε ανθρώπινο λάθος». Θα τη διαβάσεις στις αναλύσεις της Wall Street Journal και της Washington Post αλλά θα τη βρεις ακόμη και σε ανακοινώσεις υπουργών και
αξιωματούχων της ομοσπονδιακής κυβέρνησης. Στηριζόμενοι σε αυτή την πληροφορία, που αποδίδει την ευθύνη σχεδόν αποκλειστικά στους οδηγούς, οι Αρχές επιχειρούν να μειώσουν τα δυστυχήματα είτε μέσω καλύτερης ενημέρωσης και εκπαίδευσης των οδηγών είτε με υψηλά πρόστιμα για κάθε είδους παραβάσεις.Αντίθετα στην Ευρώπη οι υπεύθυνοι αντί να εστιάζουν στα «λάθη» των οδηγών επιβάλλουν αυστηρότερα κριτήρια ασφαλείας στις αυτοκινητοβιομηχανίες και διορθώνουν συχνότερα τη σήμανση των δρόμων και τις οδικές υποδομές σε περιοχές όπου παρατηρούνται περισσότερα ατυχήματα. Η διαφορά στις δύο προσεγγίσεις μετριέται σε ανθρώπινες ζωές. Οπως εξηγούσε πριν από δύο χρόνια το περιοδικό The Atlantic, την τελευταία δεκαετία ο αριθμός των νεκρών σε αυτοκινητικά δυστυχήματα στην Αμερική αυξήθηκε κατά 10%, ενώ την ίδια περίοδο στις χώρες της Ε.Ε. μειώθηκε κατά 36%. Μάλιστα οι ΗΠΑ είναι από τις ελάχιστες χώρες του αναπτυγμένου κόσμου όπου τα θανατηφόρα ατυχήματα ως ποσοστό του πληθυσμού αυξάνονται.
Το πραγματικό πρόβλημα είναι ότι το μαγικό ποσοστό τού 94% είναι υπό μια έννοια ψευδές. Για την ακρίβεια, στηρίζεται σε μια «παρανόηση» έκθεσης που δημοσίευσε το 2005 η Εθνική Επιτροπή Οδικής Ασφάλειας των ΗΠΑ (NHTSA). «Η κρίσιμη αιτία (critical reason), δηλαδή το τελευταίο περιστατικό στην αλυσίδα των γεγονότων που οδηγεί στο ατύχημα, οφείλεται κατά 94% στον οδηγό», ανέφερε η έκθεση, αλλά αμέσως μετά συμπλήρωνε ότι «η κρίσιμη αιτία δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως ο καθοριστικός παράγοντας (cause) του ατυχήματος».
Οι συντάκτες τού The Atlantic ανέλαβαν να εξηγήσουν με το ακόλουθο παράδειγμα τη διαφορά ανάμεσα στους δύο όρους: «Μια μέρα με ομίχλη ο οδηγός ενός SUV κινείται στο όριο ταχύτητας με 65 χλμ./ώρα. Καθώς εισέρχεται σε μια πόλη, το όριο πέφτει στα 40 χλμ./ώρα αλλά το πλάτος και η σήμανση του δρόμου παραμένουν αμετάβλητα, ενώ η μοναδική πινακίδα που ενημερώνει για την αλλαγή του ορίου ταχύτητας δεν είναι εύκολα ορατή. Τελικά ο οδηγός χτυπά και σκοτώνει έναν πεζό ο οποίος περνά από μια διάβαση χωρίς φανάρια».
Σε αυτό το παράδειγμα η «κρίσιμη αιτία» είναι το λάθος του οδηγού. Στους «καθοριστικούς παράγοντες» όμως περιλαμβάνεται η ομίχλη, η κακή κατασκευή του αυτοκινητόδρομου, η προβληματική σήμανση, η έλλειψη φαναριών και το γεγονός ότι το βάρος αλλά και το σχήμα στο εμπρόσθιο τμήμα του SUV αυξάνουν δραματικά την πιθανότητα ο πεζός να υποκύψει στα τραύματά του. («Εφ.Συν.» 15/10/2022 «Στις ενδιάμεσες εκλογές θα ψηφίζουν και τα SUV»).
Η διαφορά ανάμεσα στην «κρίσιμη αιτία» και τους «καθοριστικούς παράγοντες» δεν είναι απλώς σημειολογική και η σύγχυση των όρων δεν είναι διόλου τυχαία ή αθώα. Η θεωρία ότι το 94% των ατυχημάτων οφείλεται σε «ανθρώπινο λάθος» επιτρέπει στην αμερικανική αυτοκινητοβιομηχανία να γλιτώνει δισεκατομμύρια δολάρια αποφεύγοντας τεχνολογικές βελτιώσεις που θα αύξαναν την ασφάλεια των οχημάτων. Την ίδια ώρα η πολιτεία, αντί να αναλάβει τις ευθύνες της για τη βελτίωση των υποδομών, μετατρέπεται σε τιμωρό των απρόσεκτων οδηγών – αντί για κράτος πρόνοιας λειτουργεί σαν κράτος Λεβιάθαν. Εν τέλει, αντί ολόκληρο το σύστημα να λειτουργεί ώστε να περιορίζει τα λάθη, η τιμωρία του οδηγού εκλαμβάνεται ως επιβεβαίωση ότι το σύστημα λειτουργεί στην εντέλεια.
Αν αφήσουμε για λίγο τον μικρόκοσμο ενός τροχαίου ατυχήματος, θα δούμε ότι η θεωρία του ανθρώπινου λάθους χρησιμοποιείται πάντα για να συγκαλύψει τις ευθύνες κρατών και εταιρειών σε ιστορικά δυστυχήματα. Στο δυστύχημα του Τσέρνομπιλ το 1986 η σοβιετική δικαιοσύνη επιχείρησε αρχικά να αποδώσει όλες τις ευθύνες στον υπεύθυνο βάρδιας του μοιραίου αντιδραστήρα, ενώ παρόμοιες προσπάθειες είχαν γίνει και στο ατύχημα του πυρηνικού εργοστασίου Three Mile Island στην Πενσιλβάνια των ΗΠΑ το 1979. Και στις δύο περιπτώσεις οι χειριστές των αντιδραστήρων έκαναν πράγματι λάθη, καθώς υποτίμησαν δυσλειτουργίες του συστήματος, για τις οποίες όμως ούτε ευθύνονταν αλλά ούτε είχαν την κατάλληλη εκπαίδευση για να τις αντιμετωπίσουν.
Στο βιβλίο του «The Field Guide to Understanding Human Error» («Πρακτικός οδηγός για την κατανόηση του ανθρώπινου λάθους»), ο καθηγητής ψυχολογίας Σίντνεϊ Ντέκερ κάνει τη διάκριση ανάμεσα στην παλιά και τη νέα θεώρηση του ανθρώπινου λάθους. Η παλιά, εξηγεί, εντοπίζει το πρόβλημα στα άτομα που προκαλούν κάποιο ατύχημα μέσα σε ένα σύστημα το οποίο θεωρείται εκ προοιμίου καλοσχεδιασμένο και απόλυτα ασφαλές. Σε αυτή την περίπτωση η αντιμετώπιση του προβλήματος επικεντρώνεται σε περισσότερους περιορισμούς για τα άτομα, σε καλύτερη εκπαίδευση ή στην τιμωρία αυτών που προκάλεσαν το ατύχημα.
Σε αυτή τη θεώρηση, σημειώνει ο Ντέκερ, οι διευθυντές που θέτουν σε εφαρμογή τα πρωτόκολλα και τους κανόνες ασφαλείας θεωρούνται «έξυπνοι», ενώ οι χειριστές, οι οποίοι αντιμετωπίζονται σαν «ηλίθιοι», πρέπει απλώς να υπακούν τις εντολές των ανωτέρων τους. Αντίθετα, στη νέα θεώρηση του ανθρώπινου λάθους η συμπεριφορά του ατόμου δεν αντιμετωπίζεται ως αιτία του ατυχήματος αλλά σαν ένα σύμπτωμα βαθύτερων προβλημάτων του συστήματος. «Στη νέα θεώρηση», σημειώνει ο Ντέκερ, «δεν έχουμε ως δεδομένο ότι οι άνθρωποι έρχονται να κάνουν κακή δουλειά. Οταν λοιπόν συμβαίνει κάτι κακό, πρέπει να κοιτάξεις πέρα από αυτούς τους ανθρώπους και να αναζητήσεις τις συνθήκες μέσα στις οποίες είναι υποχρεωμένοι να εργάζονται».
Προσπαθήστε τώρα να το εξηγήσετε αυτό σε μια φιλελεύθερη κυβέρνηση η οποία κατηγορείται για τον θάνατο δεκάδων ανθρώπων περίπου έναν μήνα πριν από τις εκλογές.
info-war.gr
